Ad ogni fase dell’argomento, la logica apparirà impeccabile, persino brillante

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Scetticismo sullo screening

Ho chiesto a Khurram Nasir (Baptist Health South Florida, Miami), un auto-descritto "scettico di screening," per commentare il documento.

L’argomento a favore dello screening si basa su "l’assunto generale" che gli strumenti esistenti per valutare il rischio "sono inadeguati per identificare la malattia precoce," disse Nasir. Il risultato è spesso anche "inizio o intensificazione del trattamento in stabilimento," con il presupposto sottostante "che ciò si tradurrà in un minor rischio a valle, di solito sotto forma di eventi prevenibili."

Ma Nasir ha sostenuto che questo è un file "vista miope," soprattutto per lo screening CAC. In primo luogo, ha sottolineato, secondo le attuali linee guida due terzi degli adulti sono già candidati alle statine e il test CAC lo è "improbabile che influisca sulla decisione della direzione per aumentare il rischio a fini di trattamento" Inoltre, tra quegli adulti che non sono idonei al trattamento secondo le attuali linee guida, "abbiamo bisogno di scansionare più di 25 individui per trovarne uno con una malattia precoce, e anche questo non cambia il rischio previsto in modo significativo nella maggior parte dei casi."

Nasir ha messo in guardia contro il "concetto seducente" che circonda il "Paradigma di screening CAC." Riassumendo, ha detto, "è molto improbabile che funzioni a causa di a) basso carico di malattia nella popolazione, b) risultati migliori del previsto con miglioramenti nel trattamento e negli interventi sullo stile di vita, c) scarsa utilità marginale con un trattamento più aggressivo come si è visto in studi recenti e, cosa più importante, d ) pochissimi non sono più candidati al trattamento (cosa resta da sottoporre a screening?)."

Un ruolo migliore per lo screening CAC

Nasir ha precedentemente proposto un ruolo diverso per le scansioni del calcio. Invece di essere utilizzato come strumento di screening, ritiene che le scansioni del calcio possano essere utili come strumento decisionale nei pazienti per i quali i benefici del trattamento con statine non sono chiari. In particolare, un punteggio di calcio pari a zero può aiutare molte persone a rischio intermedio a evitare la terapia con statine.

La posizione di Nasir ha ricevuto il sostegno di Saurabh Jha (University of Pennsylvania, Philadelphia), un radiologo che ha riflettuto a fondo sulla complessità dello screening. Ecco la sua lunga risposta al giornale Rozanski:

"Essendo un radiologo, parlo raramente con i pazienti, ma mi è stato chiesto di consigliare la signora Patel (non è il suo vero nome, quindi calmare i totalitari HIPAA), che era preoccupata per i rischi delle radiazioni dalla TC con calcio cardiaco. A causa dei suoi fattori di rischio per l’aterosclerosi, il suo cardiologo voleva che assumesse statine per la prevenzione primaria, ma era riluttante a iniziare le statine. Alla fine hanno raggiunto una tregua. Se avesse anche solo un granello di calcio nelle arterie coronarie prenderebbe statine. Se il suo punteggio di calcio fosse zero non lo farebbe. Questo tipo di processo decisionale condiviso è il motivo più frequente per cui i cardiologi ordinano scansioni del calcio nel mio istituto.

"Una scansione del calcio è un test ingegnoso, non perché migliora i risultati – questa è una considerazione basata sulla popolazione – ma perché cambia la gestione, in particolare quando il calcio è zero. Lo fa abbassando così il profilo di rischio del paziente che non soddisfa più la soglia di rischio considerata dall’AHA [American Heart Association] e approvata dall’USPSTF [U.S. Task Force sui servizi preventivi], per l’avvio di statine per la prevenzione primaria.

"Puoi cavillare sulla soglia per raccomandare le statine, ma non c’è dubbio che [una] scansione zero-calcio spesso riclassifichi il rischio portando la persona a un rischio inferiore rispetto a quanto si pensava in precedenza. Zero calcio fa presagire un futuro più felice. In uno studio, di coloro che erano eleggibili per le statine perché il loro rischio stimato di eventi cardiovascolari nell’arco di 10 anni era > 7,5%, quasi la metà aveva zero calcio, il che li poneva a un profilo di rischio inferiore.

"Le scansioni del calcio rivelano un’enorme quantità di eterogeneità del rischio, anche tra coloro che sono ad alto rischio di eventi cardiovascolari. Un calcio zero anche in qualcuno con il punteggio di rischio di Framingham (FRS) più alto sposta il loro profilo di rischio all’interno dei territori più sicuri dell’FRS inferiore. Il cambiamento è piuttosto drammatico e influisce sull’intensità della prevenzione primaria o sulla necessità di indulgere in essa. Sono riluttante a usare il termine “medicina di precisione” perché Vinay Prasad mi masticherà vivo su Twitter, ma un uso attento delle scansioni di calcio è un esempio di “medicina più precisa”.

"La retorica con le scansioni di calcio può essere fuorviante. Ad esempio, alcuni lo chiamano una “mammografia del cuore” – a parte l’insensibile nichilismo di genere, anche questo insinua, per prendere in prestito uno slogan dal mondo dello screening, che “le scansioni del calcio salvano vite”. Questo non è del tutto corretto. In primo luogo, una scansione a zero calcio non esclude la placca mortale non calcificata, che è spesso la lesione colpevole nei giovani con infarti miocardici fatali. Ma tale retorica richiederebbe anche uno studio controllato randomizzato sufficientemente potente. È probabile che la dimensione del campione sia immensa, forse maggiore della popolazione di Mumbai, perché in una popolazione indifferenziata, molti dei quali potrebbero già essere eleggibili per le statine per la prevenzione primaria e quindi essere medicati in modo ottimale, i benefici di mortalità incrementale, a livello di popolazione , dal cambiamento nella terapia, a condizione che sappia che c’è il calcio non è probabile che sia enorme. La scansione del calcio è un esempio di medicina sottrattiva: sottrae le statine alle persone. Abbiamo bisogno di più medicine sottrattive.

"Le scansioni del calcio possono indurre i test a valle, ma i radiologi stanno migliorando nel limitare il campo visivo al cuore, per evitare di vedere la tiroide e le ghiandole surrenali, organi che spesso chiedono di essere sottovalutati. Non vedere noduli tiroidei, non sentire noduli tiroidei. Sfortunatamente, non c’è modo di sfuggire ai fastidiosi polmoni, il che significa che a volte vedremo e seguiremo i noduli polmonari, e talvolta prenderemo un cancro ai polmoni accidentale e fingiamo di aver salvato la vita del paziente. C’è anche l’aorta ascendente, una struttura tortuosa che sporge dal cuore, e vaga senza meta per una certa distanza, che, se non per la grazia slim4vit si vende in farmacia delle dita contorte di un radiologo, si occupa dei fatti suoi (dico ai residenti di radiologia di non misurare l’aorta ascendente a meno che non sia palesemente ovvio che è grande).

"Utilizzato con attenzione, con l’intento di cambiare gestione, una scansione del calcio, in particolare quando c’è zero calcio, è un test utile. È come un GPS che ti dice di evitare l’autostrada [del New Jersey]."

Ultimamente ho scritto di medicina basata sull’eminenza (qui, qui e qui). In risposta a questi post, Saurabh Jha, MBBS, un noto radiologo e critico di politica sanitaria, mi ha chiesto su Twitter: "Come trovi queste gemme assolute ?!"

Sono rimasto sorpreso dalla domanda di Jha, perché le prove di questo fenomeno – la medicina basata sull’eminenza che supera la medicina basata sull’evidenza – sembra schiacciante.

Ma poi ho capito che la domanda di Jha era legittima, perché in realtà ci sono poche prove concrete, anche se sospetto che sia davvero un grande segreto sporco che ogni medico conosce nel suo cuore.

Per questo motivo, penso che Bernhard Meier, il cardiologo interventista di cui ho scritto, meriti un elogio per essere, come minimo, così onesto e schietto. Nel suo articolo sull’European Heart Journal e nella sua risposta alle mie domande era perfettamente disposto a spiegare e difendere la sua posizione. Uno degli aspetti rinfrescanti delle posizioni di Meier è che ammette prontamente che le sue azioni vanno contro la medicina basata sull’evidenza. Nel suo articolo EHJ, ha dichiarato specificamente che gli studi randomizzati controllati sono un artefatto del passato. Le sue convinzioni e pratiche, ha spiegato, sono state sviluppate dalla sua lunga esperienza ai vertici della cardiologia interventistica.

Al contrario, la maggior parte della medicina basata sull’eminenza è vestita con le spoglie della medicina basata sull’evidenza. Il distinto leader di pensiero fornirà una raffica incessante di statistiche, di cui lui (o lei, ma di solito lui) avrà una maestria senza precedenti. Ad ogni fase dell’argomento, la logica apparirà impeccabile, persino brillante. Ma, in generale, l’intero scopo del discorso sarà quello di "dimostrare" l’opinione del leader di pensiero, nonostante la totale mancanza di prove autentiche e affidabili, o per confutare le prove effettive che esistono, perché non supportano tale opinione.

Ma la responsabilità per la medicina basata sull’eminenza va ben oltre l’élite degli esperti. Il vero problema è la cultura della medicina, che premia l’arroganza dell’eminenza e punisce attivamente o offre sottili disincentivi a chiunque metta in dubbio questo processo.

A questo proposito, la medicina rispecchia il resto della vita. L’addestramento medico è inquietantemente simile all’addestramento militare, dove l’obiettivo è l’obbedienza immediata e irriflessiva. Sia la formazione di base che la residenza sono progettate per abbattere la mentalità e gli istinti di un giovane al fine di modellarli alle esigenze della professione. In entrambi, la sottomissione all’autorità è un principio centrale.

È la rara eccezione quando un medico mette in dubbio la pratica di un altro medico. Diversi cardiologi mi hanno detto che vaste parti della comunità cardiologica del Maryland erano a conoscenza da anni che Mark Midei impiantava stent in pazienti che non ne avevano bisogno. Nessuno ha detto niente. Nella mia carriera di giornalista, mi sono imbattuto in molti casi simili.

L’anno scorso, Annals of Internal Medicine ha pubblicato un saggio estremamente inquietante che descrive diversi casi oltraggiosi di violenza sessuale durante operazioni assistite da tirocinanti. Non voglio equiparare la medicina basata sull’eminenza con l’aggressione sessuale, ma l’esistenza continua di entrambe dipende da una cultura medica sottomessa che non ha alcuna tolleranza nel mettere in discussione la gerarchia stabilita.

Il pezzo degli Annali è stato scioccante, ma ancora più scioccante è stato un commento di un medico: "Sospetto che la vera sfida sarebbe trovare qualcuno nell’assistenza sanitaria che non abbia una storia da raccontare su tali abusi testimoni."

Se i medici non possono resistere alle aggressioni sessuali, come ci si può aspettare che resistano al problema molto più sottile della medicina basata sull’eminenza?

Invito i lettori a condividere le loro storie su questo argomento.

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