Cel puțin în acest caz, pacienții nu ar fi afectați prin utilizarea medicamentelor mai scumpe.

Cel puțin în acest caz, pacienții nu ar fi afectați prin utilizarea medicamentelor mai scumpe.

Cel puțin în acest caz, pacienții nu ar fi afectați prin utilizarea medicamentelor mai scumpe.

Thorpe este președintele Parteneriatului pentru Combaterea Bolilor Cronice și prezidează Departamentul de Politici și Management al Sănătății de la Universitatea Emory. În timpul administrației Clinton, Thorpe a fost secretar adjunct adjunct pentru politica de sănătate la Departamentul de Sănătate și Servicii Umane.

Tarifele finale de plată Medicare Advantage pentru 2015 sunt programate să fie lansate pe 7 aprilie.

Scriitorul personalului KHN, Phil Galewitz, a contribuit.

Dezvăluiri

Acest articol, care a apărut pentru prima dată pe 24 februarie 2014, a fost produs de Kaiser Health News cu sprijinul Fundației SCAN și retipărit de pe kaiserhealthnews.org cu permisiunea Fundației Familiei Henry J. Kaiser. Kaiser Health News, un serviciu de știri independent din punct de vedere editorial, este un program al Fundației Familiei Kaiser, o organizație nonprofit, nepartizană de cercetare și comunicare a politicii de sănătate care nu este afiliată cu Kaiser Permanente.

WASHINGTON – Regula finală cu privire la modul în care cabinetele medicului trebuie să facă față plăților în exces de la Medicare are câteva vești bune pentru medici – sau, cel puțin, știri care au fost mai puțin rele decât ar fi putut fi.

Versiunea inițială a regulii privind plățile în plus a impus medicilor să se uite înapoi prin 10 ani de cereri pentru a se asigura că Medicare nu le-a plătit în exces, dar regula finală, publicată joi de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), necesită doar 6- Anul retrospectiv. "Specificarea lungimii și a altor parametri ai perioadei de revizuire oferă claritate suplimentară pentru furnizorii și furnizorii care au identificat o plată în exces," agenția a notat într-o fișă informativă despre regulă.

"Cred că reducerea perioadei de revizuire este o mișcare pozitivă," a declarat Tony Maida, JD, partener în grupul consultativ pentru industria sănătății la firma de avocatură McDermott Will & Emery, în New York. Maida, de asemenea, a consiliat CMS cu privire la elaborarea regulii propuse pentru 60 de zile în poziția sa anterioară la Departamentul de Sănătate și Serviciile Umane Biroul Inspectorului General.

Wanda Filer, MD, MBA, președintele Academiei Americane a Medicilor de Familie (AAFP), a fost puțin mai puțin fericit. "Șase ani este mai bun decât 10 ani, dar nu la fel de bun ca 3 ani, ceea ce am prefera," ea a spus. "Vom continua să încurajăm CMS – poate odată ce au stabilit curba de învățare pe 6 ani, poate că 3 ani pot deveni mai plăcuți." Academia a discutat despre o analiză de 3 ani într-o scrisoare pe care a trimis-o CMS în aprilie 2012 după publicarea regulii propuse.

Regula clarifică, de asemenea, ce înseamnă CMS atunci când oferă furnizorilor 60 de zile pentru a raporta o plată în exces și a rambursa banii către Medicare. "Unii furnizori spun: „Am primit o reclamație prin linia telefonică directă că am facturat incorect Medicare și am doar 60 de zile să o găsesc și să [returnez banii]”." spuse Maida. "Nu asta spune regula … Ceasul nu începe să bifeze de îndată ce intervine apelul, atâta timp cât medicul exercită o diligență rezonabilă în analizarea acestuia."

În schimb, Maida a continuat, odată ce un astfel de apel este primit, "atunci există obligația de a decide dacă acel apel vă oferă ceea ce CMS numește „informații credibile” despre o posibilă plată în exces și dacă o face … atunci furnizorul ar trebui să depună o diligență rezonabilă pentru a analiza și pentru a stabili dacă de fapt au primit o plata în exces și cât este de mult această plată în exces."

"Și odată ce treci prin acest proces rezonabil de diligență … În acel moment încep să curgă cele 60 de zile de raportare și returnare [plata în exces]," el a spus. "Acum, dacă primiți apelul direct și nu faceți nimic, CMS spune: „Ei bine, nu ați exercitat o diligență rezonabilă și este posibil să încălcați această regulă”."

Filer, medic de familie în York, Pennsylvania, a declarat că academia a apreciat faptul că CMS folosește un proces de rambursare voluntară pentru plăți în plus. "Membrii urotrin crema pret noștri doresc foarte mult să ofere facturarea corectă și, atunci când există o eroare, este aproape în întregime inadvertentă," ea a spus.

Pe de altă parte, Filer a spus că speră că CMS va interpreta "foarte blând" ideea ca medicii să aibă o "datorie clară" pentru a raporta plăți în exces. "Datoria clară a medicului de familie este să aibă grijă de pacienți," ea a spus. "Marea majoritate a plăților în exces sunt greșeli involuntare din partea medicilor bine intenționați și a practicilor acestora."

Căutați plăți în exces "te îndepărtează de munca reală, care are grijă de oameni," a continuat ea. "Știm că CMS trebuie să depună eforturi pentru a proteja fondul fiduciar Medicare, dar găsirea unui echilibru care să permită medicilor timp să aibă grijă de pacienți și să nu le distragă atenția este important în aceste zile."

În ansamblu, regula este o evoluție pozitivă, a spus Maida. "Ați găsi niște avocați care ar spune că nu vor avea regulamentul și vor lăsa instanțele să decidă care este cerința de plată în exces din statutul [federal], [dar] sentimentul meu este că un regulament este mai bun decât niciun regulament , deoarece o reglementare oferă câteva ghiduri și repere" pe care medicii le pot folosi pentru a rămâne în conformitate cu legea.

Dacă se aprobă achiziția propusă de CVS – asigurarea sănătății Aetna – de 69 de miliarde de dolari – un lanț de farmacii care este, de asemenea, un manager de beneficii pentru farmacii (PBM) – este aprobată, poate fi o veste bună pentru companiile implicate, dar efectele sale potențiale asupra pacienților furnizorii nu sunt atât de clari, spun experții.

În primul rând, ar putea însemna mai puțină transparență a prețurilor medicamentelor pentru pacienți, a declarat Tom Borzilleri, CEO al InteliSys Health, o firmă care face software-ul pentru a facilita compararea prețurilor medicamentelor. "Majoritatea profitului pe care îl generează PBM este în afară de diferența dintre ingrediente – diferența dintre costul de achiziție față de ceea ce percepe operatorul pentru care gestionează beneficiul," a spus Borzilleri, care a vorbit în timpul unui interviu telefonic la care a fost prezentă o persoană cu relații publice. Dacă pacienții cu Aetna au în prezent, să spunem, o copagă de 20 USD pentru prescripțiile lor generice, "Vor menține status quo-ul … și vor continua să perceapă pacientului 20 de dolari, când ar putea vinde acel medicament și totuși să obțină un profit de 8 dolari? Toate acestea sunt încă necunoscute."

Anunțând duminică acordul de achiziție, președintele și CEO-ul CVS Health, Larry J. Merlo, a spus: "Această combinație reunește expertiza a două mari companii pentru a reface experiența asistenței medicale a consumatorilor."

"Locațiile CVS Pharmacy vor include spațiu pentru servicii de wellness, clinice și farmacii, viziune, auz, nutriție, frumusețe și echipamente medicale, pe lângă produsele și serviciile de care se bucură clienții noștri în prezent," El a continuat. "O ofertă complet nouă de servicii de sănătate disponibile în multe locații va funcționa ca un centru comunitar de sănătate" pentru pacienți. El a menționat că ofertele CVS includ mai mult de 9.700 de locații de farmacii CVS și 1.100 de clinici walk-in MinuteClinic, precum și servicii de perfuzie și mai mult de 4.000 de asistente medicale care oferă îngrijiri în clinică și la domiciliu.

Dar asta ar putea însemna mai puține alegeri pentru înscrișii Aetna, spun unii. "Deja, pacienții sunt direcționați către multe farmacii care nu sunt neapărat farmaciile la alegere," a spus B. Douglas Hoey, CEO al Asociației Naționale a Farmaciștilor Comunitari, care reprezintă farmaciile independente. "Această integrare verticală va accelera și mai mult conducerea pacienților către farmacii și furnizori care nu sunt la alegerea lor."

El a adăugat însă că "CVS este o companie inteligentă; avem respect pentru ingeniozitatea lor. Ei văd că scriu pe perete când vine vorba de modelul PBM actual și spun: „Ne uităm la clienții noștri care încep să-și dezvolte propriile PBM, deoarece s-au săturat să plătească mai mult”. CVS face o mișcare proactivă pentru a cumpăra unul dintre clienții lor; aceasta este o mișcare rezonabilă de făcut."

De asemenea, furnizorii ar putea fi afectați în mod negativ dacă această achiziție va continua, a spus Borzilleri, care a fondat și Valore ‘Rx, un PBM. "Aceasta este o mișcare care va genera eficiență în cadrul Aetna, dar, de asemenea, va avea un impact financiar asupra medicilor și furnizorilor de asistență medicală, redirecționând acei pacienți în afara cabinetului medicului și în clinicile înființate în cadrul CVS."

"Dacă vei putea să-i ajungi pe acești pacienți în locații de cărămidă și mortar CVS, vei reduce numărul pacienților pe care medicii efectivi îi vor vedea în populația lor, așa că va avea un adevărat beneficiu pentru Aetna ca transportator," el a adăugat. "Acesta va oferi unele comodități pacientului pentru a putea intra într-o clinică și nu pentru a merge la propriul medic, dar, din nou, pacienții vor fi influențați de Aetna pentru a utiliza aceste tipuri de puncte de vânzare."

Există, de asemenea, un posibil conflict de interese cu care s-ar putea confrunta furnizorii în cadrul acestui nou acord, a declarat Alieta Eck, MD, fost președinte al Asociației Medicilor și Chirurgilor Americani, un grup care promovează practica privată a medicinei, într-un e-mail. "Când eram la școala de farmacie înainte de a merge la școala de medicină, a existat o hotărâre conform căreia medicii nu ar putea avea un interes financiar într-o farmacie. Gândirea a fost că va exista un conflict de interese, medicii fiind încurajați să comande rețete care să ajute farmacia să obțină un profit mai mare. Cel puțin în acest caz, pacienții nu ar fi afectați prin utilizarea medicamentelor mai scumpe."

"Același raționament ar putea fi utilizat atunci când o companie de asigurări deține o farmacie," a continuat ea. "Angajarea de asistenți medicali de nivel mediu care gestionează clinici în cadrul farmaciilor CVS ar putea avea ca rezultat prescrierea medicamentelor care au generat un profit mai mare pentru compania de asigurări, care poate fi realizat doar oferind îngrijire cu costuri mai mici. Mai puține teste ar reduce, de asemenea, costurile."

Dar nu toată lumea a crezut că afacerea este o idee proastă. "Transformarea potențială a farmaciilor CVS existente în site-uri comunitare de îngrijire care oferă cumpărături unice pentru nevoile de asistență medicală ar putea fi o perturbare pozitivă semnificativă a sistemului de sănătate," Joel White, președintele Consiliului pentru acoperirea sănătății la prețuri accesibile (CAHC), o organizație care reprezintă companii de științe ale vieții, PBM, angajatori, agenți și organizații medicale, a declarat într-un comunicat. "CAHC va continua să urmeze detaliile fuziunii, dar ne așteptăm la un acces mai bun și mai inteligent la sistemul de sănătate, cu o eficiență mai mare și costuri mai mici.

Share this post